問診票

初診の患者様、当院のご来院が1年以上空いている患者様へ
問診票持参のご協力をお願いします。

当院では正しく状況を診断し、最善の治療を行うためにオリジナルの問診票を記入いただいた上で診療をお受けいただいております。
以下をダウンロード・印刷し、ご記入いただいたものをご来院の際に持参いただくことで、ご案内がスムーズになります。
ご理解、ご協力の程、よろしくお願いいたします。

高校生以上の患者様

コチラからダウンロードしてください。

中学生までの患者様

コチラからダウンロードしてください。